同仁医院血管外科“一日病房”住院须知地址:北京市大兴区西环南路2号1. “一日病房手术”,顾名思义就是病人在24小时內完成由住院到出院及手术治疗的全过程。它并不是单纯强调“一日”时间的概念,病人可以选择当日出院或次日出院,而且是我院为了切实缓解病人“住院难、开刀迟”的就医问题,为患者及病属进一步提高服务质量的举措之一。2. “一日病房手术”流程为:门诊或网上预约后就诊,开具住院手续并按照病情需要进行检查(抽血化验、B超等)→将住院证上交至床位管理中心→保持手机畅通,等待医生手术预约A→按照通知时间在1楼住院处办理入院手续→于11楼血管外科病房办理入住手续并完成术前准备B→当日手术→术后复苏→出院→术后换药→拆线A:一般提前1周内通知,可预约合适的手术时间,如医生电话通知两次以上并无回复视为自动放弃住院;B:因不同时段床位紧张,一日病房并不能确保有实际病床入住3. 手术前请提前一天自行备皮(手术区域5cm以内毛发自行剔除),手术当天用肥皂清洁皮肤4.局麻手术患者当日可进食,建议自行携带食物及饮水至病房准备
自体瘘是一个直接连接动静脉的瘘管。静脉随着时间的推移得以延伸,以便于透析穿刺。自体瘘是血液透析的金标准。优点 永久性 位于皮下 使用时间长 可提供较大血流,便于血透 减少感染和其他并发症的发生 减少住院次数 更好的生存(与导管相比可以降低死亡风险)缺点′ 不易成熟′ 不适用所有患者′ 通常在6-8周内是不可使用的人工血管动静脉瘘 通常是一根由可塑性材料制成的管,用它连接动脉静脉,以便穿刺。人工血管动静脉瘘是血透通路中的第二选择。优点 永久性 位于皮下 在某些情况下2周后便可使用 为静脉条件不好的患者提供了选择缺点′可能增加住院机会′ 增加血栓风险′ 增加感染的风险′ 增加并发症的和手术维护的风险′ 比自体瘘使用期短导 管是一根插入颈部或胸部静脉的管子,通过它为血液透析提供血管通路,顶端置于心脏。通常是一个临时性血透通路。它是血液透析中通路的第三选择,但对于某些患者却是唯一的选择,只能将它作为一个永久性通路来使用。优点 放置后可以立即使用缺点′更高的感染率,它可以是非常严重的甚至是致命的′增加住院机会′持续时间不长′可能需要更长的治疗时间′长期使用可能会导致透析不充分′淋浴不方便,需要特殊敷贴′血栓发生率高,需要频繁的修复′有破坏重要的静脉的风险
一、何种血液透析患者可选取人工血管内瘘?美国国家肾脏基金会推荐首选以自体动静脉内瘘(AVF)建立血透通路,但对于自体血管条件不适合或自体血管瘘闭塞的患者可以考虑行人工血管动静脉内瘘成形术(AVG)。目前人工血管内瘘手术适应症包括:1.上肢血管纤细无法制作自体内瘘;2.反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭;3.由于糖尿病、周围血管病等使上肢自身血管严重破坏;4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。二、考虑行人工血管内瘘手术前需要了解什么?术前需详细追问病史,了解颈静脉插管、上肢手术以及既往通路建立等病史。对于年龄较大、病史长、心肺功能不佳的患者需积极改善心肺功能,增加手术的耐受性,降低手术风险。血管评估的方法包括物理检查、彩色多普勒超声检查及上肢静脉造影。其目的是为制定合适的手术方案,提高手术成功率和减少并发症。术前常规彩超检查,全程了解血管情况。动脉检查包括内径、有无斑块、狭窄或闭塞,彩色多普勒血流显像(CDFI)了解血流情况;静脉评估包括上肢浅、深静脉的连续性,浅静脉的可扩张性。对于有中心静脉插管史的患者,需要评估锁骨下静脉、无名静脉以及上腔静脉有无狭窄。部分中心静脉狭窄患者平时可能无任何临床表现,必要时需进行静脉造影。一旦发现中心静脉狭窄应避免在同侧肢体建立AVG或首先经介入治疗开通狭窄部位后再建立AVG。三、人工血管内瘘选取哪条静脉作为流出道有区别吗?根据国内目前研究,选择肘正中静脉、头静脉或贵要静脉作为流出道对于远期通畅率并无显著性差异,推荐以肘正中静脉作为人工血管流出道吻合口以便于后期可继续采用头静脉或贵要静脉行高位自体内瘘。流入道动脉多选用肱动脉,部分患者也可选用近端桡动脉。四、已开始使用的人工血管内瘘应如何监测及随访?由于国内定期随访复查的工作未普及,透析通路异常不能及早发现,直到血流动力学严重异常、静脉压明显升高、透析不充分甚至人工血管闭塞方进行干预,从而影响了远期效果。定期通过B超检查人工血管内瘘流量,同时满足下面3项条件中的1项:流量下降超过20%、流量<600 ml/min、管腔直径<2 mm,血管通路6周内发生血栓的概率很大,可作为干预时机选择的参考。国外指南推荐,每间隔3个月应于透析通路医生处对血液透析通路进行检查。患者出现以下情况应联系通路医生进行影像学检查:1.触诊通路搏动增强、震颤减弱/消失;2.静脉高压或静态静脉压逐渐升高趋势;3.拔针后出血时间延长;4.听诊局部可闻及高调杂音。一旦AVG血栓形成,48小时内可溶栓,1月内可手术取栓,即使溶栓成功,也必须通过影像学检查找出引起血栓的病因并加以纠正。五、人工血管内瘘最常见的并发症是什么?上肢肿胀是术后最常见的围手术期并发症,多发生于术后1-3天,表现为移植血管周围弥漫均匀性肿胀,首选采取保守治疗的方法,大部分患者15-30天内肿胀基本消退。血栓形成是引起AVG失功的主要原因。近期(手术后30 天内)发生的原因主要有流出道选择不当(静脉过细)、吻合技术缺陷(狭窄、扭曲)、流入道动脉病变、低血压等。一旦诊断明确,需迅速纠正病因,恢复血流。远期通路血栓形成多与静脉端吻合口内膜增生引起的狭窄有关(49%~85%),取栓同时需处理静脉端吻合口狭窄。此类狭窄主要由纤维增生引起,常需高压PTA球囊或切割球囊进行扩张。RCT研究显示,对于AVF抵抗性狭窄或AVG静脉吻合口狭窄,切割球囊治疗效果较普通球囊或高压球囊扩张有明显优势。荟萃分析研究结果同样提示切割球囊扩张成形术治疗血液透析通路狭窄效果明显优于常规球囊扩张术。传统球囊扩张术中,压力损伤引起的内膜不规则撕裂导致内膜增生,最终形成狭窄。切割球囊使用较低压力即可完成沿血管长轴的可控性扩张,从而减少了内膜的炎症反应以及新内膜的增殖,也减少了再狭窄的发生。随着介入技术的发展以及覆膜支架在静脉端吻合口的应用,外科手术治疗吻合口狭窄的比例有逐年减小的趋势。人工血管内瘘血栓治疗 治疗前 治疗后六、什么是即穿型人工血管?GORE-ACUSEAL人工血管是由美国戈尔公司开发的一种可及时穿刺的人工血管。这种新型的人工血管有三层结构,外层是四氟已烯,内层是带肝素涂层的聚四氟已烯,中间是低渗的硅胶层,由于硅胶具有良好的韧性和弹性,穿刺拔针后弹性回缩可以起到止血作用。这种即穿型人工血管术后渗血少,水肿程度轻,患者痛苦少,而且弹性好,血流充足,便于穿刺。对于无条件做自体内瘘的患者,即穿型人工血管可以替代临时导管或长期导管直接进行血管移植,避免穿刺对中心静脉血管的损伤,但其远期通畅率还有待进一步对比研究。术后24后如确认患者术侧无明显肿胀可尝试透析,最初的几次使用推荐由穿刺AVG经验丰富的护士使用细针进行,如正常透析数次后可正常使用透析针头。即穿型人工血管“三明治”样结构
中心静脉狭窄(肿胀手)是血液透析患者常见的并发症,发生率可高达24-40%。目前治疗措施主要包括:抗凝治疗、外科手术、球囊扩张、支架等方法。对于初次发生的中心静脉狭窄国际肾脏病联盟推荐以血管腔内治疗作为首选治疗方案,初次行球囊扩张技术成功率可高达70-90%,然而远期通畅率较低,术后6月一期通畅率23-63%,术后1年一期通畅率12%-50%,需反复进行腔内血管治疗,而反复多次PTA扩张对内膜造成的机械损伤会进一步加速病变进展。支架目前推荐用于PTA术后静脉回弹导致明显残余狭窄及3月内复发的中心静脉狭窄。覆膜支架在镍钛合金的裸支架基础上覆盖特殊膜性材料,在保持金属裸支架的机械支撑力同时,稳定并防止血管内基质内皮化。理论上可以减少内皮对球囊扩张和支架机械刺激的增生反应,降低再狭窄发生率。国外报道VIABAHN覆膜支架治疗复发性CVS术后1年及2年的一期通畅率可达67%和45%,该研究提示覆膜支架治疗复发性CVS具有较大优势,其远期通畅率明显高于PTA及PTA联合裸支架治疗。同仁医院血管外科对于此种复发性中心静脉狭窄病例采用VIABAHN覆膜支架手术治疗取得一定疗效,1年一期通畅率可达80%以上,但根据造影结果分析部分患者中心静脉反复狭窄比率较高是因为肋骨及锁骨交角处存在外压因素,在动脉性血流的冲击下可发生扩张,与该处相对狭窄的空间相互发生摩擦,导致血管周围纤维组织增生和缩窄,可能是此类患者狭窄容易复发的主要原因,目前尚无对于该病因的满意治疗方法。该研究结论也发表于2016年《中国血液净化》杂志。
2015年8月,在医院和科室领导的大力支持下,我有幸赴美国哈佛医学院Beth israel deaconess medical center血管外科进行为期3月的临床进修。我的导师Campbell教授是哈佛医学院教授及全美著名血管外科专家,完成超过4000例血管旁路手术和1500例颈动脉内膜剥脱术,被誉为全美血管外科手术量最多的外科医生之一。在国外求学的生活中,目睹了美国先进的医疗技术,体会了”human first”以人为本的管理理念,给我深深的震撼。 每天早上6点我都会跟随住院总医师及住院医们一起查房并制定治疗计划,7点参加科室或医院教学查房,这种查房模式一般是开放式的,每个人在台下都可以随时发言并提出疑问。手术日时,教授或其他主治医师会从早上8点开始做手术直到晚上6点,他们的工作节奏非常紧凑,病房和手术室的运转效率极高。一例腹主动脉瘤破裂病例的抢救过程中,患者从家中通过直升机转运至医院只花费15分钟,再到病人推进手术室开刀也没有超过半个小时,而病人所有资料在入院前即通过电子病历系统传输给每一位经治医师。美国医院的医疗质量管理模式也是令人赞叹。所有大型教学医院都会将医疗资料汇总至大数据库中,一方面利于患者在不同医院之间就诊,另一方面医院也会每季度从数据库中总结各科室的工作指标如手术时间、术后并发症种类、输血情况等并与全美平均水准相比较,一旦出现指标低于平均水准就会组织相关科室进行讨论并加强改进措施,以此提高整体医疗质量。 在医院里有来自英国、法国、意大利、印度、伊朗等各国的住院医生,我自然也就成了外科唯一的中国医生。这个称呼让我感到自豪,而我也成为了中国形象的维护者,所以,在进修期间我都会严格地遵守医院制度,见到每一个医院员工会面带微笑打招呼,在查房讨论中勇于发表自己的观点,帮助护士一起抬送病人,遇到从没见过的病例更会虚心向教授请教……在哈佛的三个月中,我和血管外科的医生护士们结下了深刻友谊并获得了大家的赞扬。 在这里学习的收获是巨大的,除了知识以外,我认识了很多美国医生朋友及国内来美国行医的同道,从他们身上、透过他们,我看到了高效的工作模式和严谨的工作作风,同样也看到了贴心的医疗服务和温暖的医患关系,每次见到患者都会亲切问候并握手致意,一台血管外科手术前,一名我在门诊看过的美国大叔半开玩笑拉着我说:”hi chinese guy, I'm on you.”这句话让远在异国他乡的我心里有种莫名的激动。 如今的同仁医院血管外科在颈动脉疾病、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足及慢性伤口诊治、血液透析通路建立与维护等多个方向齐头并进,这些疾病的诊治与国外先进水平差距并不大。美国之行不仅使我接触了新的诊疗框架、思路和技术,更有被激励、感染后对专业的执着热爱。临走之际,我代表同仁医院血管外科和哈佛医学院建立了合作关系并计划在将来增进互相访问。利用我所学的知识和技术力所能及帮助每一名需要的病人,这就是作为一名医生的快乐。
在尿毒症进行血液透析的患者中,常常会有人出现不同程度的单侧手及肢体的肿胀,尤其是进行血液透析后更为明显。有些患者会认为是透析的“副作用”,没有引起重视,但久而久之,上肢肿胀的程度会越来越加重,逐渐出现疼痛、透析流量不足甚至肿胀延续到头面部等情况。那如果遇到透析后上肢肿胀,该怎么办?首先,我们要判断患者的透析类型。初次建立的自体头静脉-桡动脉内瘘要6周以上的成熟时间,人工血管内瘘则要3周以上的成熟时间,手术后出现的上肢肿胀是正常现象,一般5-7天肿胀即可消退。如果是已经使用了一段时间的自体内瘘或人工血管内瘘患者出现“肿胀手”,那一定要警惕中心静脉狭窄。中心静脉包括锁骨下静脉、头臂静脉(无名静脉)及上腔静脉,是透析通路将血液运送回心脏的主干道。中心静脉狭窄或闭塞是血液透析患者动静脉内瘘术后常见的并发症,其表现为1.上肢肢体和(或)胸壁及颈面部肿胀2.内瘘穿刺困难3.透析流量异常4.指端缺血、破溃等。据国外文献报道,80.5%的中心静脉狭窄患者会出现上述临床表现,其中绝大多数患者既往有同侧临时或长期透析导管置入史。中心静脉狭窄极大影响了血透通路的使用及其寿命,加深患者痛苦,是临床上一个棘手的问题,而其治疗难点在于既要缓解症状,又要尽可能保存血透通路。既往对肿胀手综合征的治疗多采用结扎动静脉内瘘的方式,减少术后回心血量,肿胀会逐渐缓解。近年来,经皮穿刺血管腔内治疗的方法逐步应用于临床,通过球囊扩张、支架植入等方法治疗中心静脉狭窄,在缓解患者临床症状的同时也保存了血液透析通路,使更多的尿毒症患者从中受益。总之,对于每一位尿毒症透析患者而言,身上的每一条静脉都可能成为将来的“救命线”,如果在透析过程中出现不明原因上肢肿胀及透析流量异常,请及时告知肾内科或血管外科医生,尽早治疗。
静脉曲张俗称「炸筋腿」是静脉系统最常见的疾病,形成的主要原因是由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变,血液蓄积下肢,在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高,是血管突出皮肤表面的症状。静脉曲张多发生在下肢,其它阴囊精索,腹腔静脉,胃部食道静脉等也会发生静脉曲张。 主要特点是血管突出皮肤表面,像蚯蚓一样,弯弯曲曲,疙疙瘩瘩。下肢静脉曲张一般经历10多年的病程后,会逐步造成下肢水肿、小腿皮肤颜色变黑(色素沉着)、淤积性皮炎、静脉血栓疼痛,甚至溃疡。过去对静脉曲张的认识,往往停留在长期站立导致静脉压力升高而出现静脉曲张。的科学研究表明,除了长期站立因素以外,静脉曲张与长时坐位以及雌激素还有一定的关系。和男性不同,女性的静脉曲张大多发生在城市办公室人群。 根据统计,台湾约有25~40%女性、20%的男性患有静脉曲张的现象。老师、外科医师、护士、发型师、专柜小姐、厨师、餐厅服务员等需长时间站立的职业皆是高危险群。正规的保守治疗包括: (1)避免长时间站立或坐位的姿势,步行可以利用小腿肌肉的泵作用来促进静脉回流; (2)抬高下肢能够缓解水肿等症状; (3)穿戴带有压力梯度的弹力袜可以延缓病情的发展; (4)部分药物可以起到辅助治疗的作用,常用的有爱脉朗、迈之灵片等。 不过,想彻底治疗静脉曲张,手术应当是首选。
患者刘女士因尿毒症进行血液透析已有15年了,平时右前臂的自体动静脉内瘘一直用的很顺利,但近1个月却出现了一个让她寝食难安的症状:那就是右手的拇指,示指和中指异常疼痛伴麻木,尤其是夜间会更厉害,甚至无法入睡,每次透析完能稍稍缓解一些。刘女士为此非常苦恼,去了几家医院就诊也没有诊断出是什么问题,医生怀疑会不会有手部的缺血引起此类的症状,为此还进行了动脉和静脉造影,但结果也并不支持。最后,刘女士在网上找到了北京同仁医院透析通路中心的医生进行咨询并住院接受了细致的检查,检查结果提示刘女士可能患有血液透析相关“腕管综合症”,在血管外科与骨科的联合下接受了正中神经松解的手术以后,刘女士顺利出院,右手的疼痛和麻木也缓解了许多。那这个“腕管综合症”到底是什么病呢?腕管综合征(Carpal Tunnel Syndrome)是最常见的周围神经卡压性疾患,其病理基础是正中神经在腕部的腕管内受卡压,发病率约为0.4%。其主要发病因素包括局部因素、全身因素及姿势因素,女性是腕管综合症的最大受害者,这是因为女性手腕管通常比男性的小,正中神经容易受到压迫。而长时间维持性血液透析会导致患者肌腱、韧带等组织产生淀粉样变,导致与腕管综合症一样的症状。腕管综合症常见症状包括正中神经支配区(拇指,示指,中指和环指桡侧半)感觉异常和/或麻木。夜间手指麻木很多时候是腕管综合征的首发症状,许多患者均有夜间手指麻醒的经历。很多患者手指麻木的不适可通过改变上肢的姿势或甩手而得到一定程度的缓解。患者在白天从事某些活动也会引起手指麻木的加重,如做针线活,驾车,长时间手持电话或长时间手持书本阅读。诊断腕管综合症需要物理检查和实验室检查相结合,神经传导检查和肌电图结果可以帮助确定诊断,排除其他神经性疾患,还可反应压迫的严重程度,对于拟定恰当的治疗策略有重要参考价值。一经确诊,可以先采用休息、制动、支具等保守治疗方法,如果保守治疗方案不能缓解患者的症状,则要考虑手术治疗。如果长期血液透析患者一旦出现了手麻、手痛,特别是出现夜间麻醒的情况,一定要警惕血液透析相关“腕管综合征”,及时到外科医生诊治,以免耽误病情,造成严重的后果。
北京同仁医院血管外科于2015年6月成功采用微创方法拔除一例嵌顿长期血液透析导管。患者因“高血压肾病,慢性肾脏病5期”于2010年12月在外地行右颈内静脉长期血液透析导管置入术,并经此接受维持性血液透
2015版International Working Group on the Diabetic Foot(国际糖尿病足慢性创面管理指南,IWGDF)发布,指南推荐包括9个方面如下建议1:应用干净清水或生理盐水清洗创面、必要时进行清创以清除创面上的组织碎片,应用无菌惰性敷料包裹创面以吸收创面过多的分泌物、保持创面温暖湿润,促进伤口愈合。(建议强度:强;证据强度:低)建议2:首先应用尖锐器具清除创面的腐烂坏死组织、伤口周围痂皮,这一措施优先于其他措施,但要注意相对禁忌证,例如严重的缺血。(建议强度:强;证据强度:低)建议3:敷料选择主要基于渗液控制的情况、舒适性及费用。(建议强度:强;证据强度:弱)建议4:不要用含有抗生素的敷料改善创面愈合或预防创面二次感染。(建议强度:强;证据强度:中等)建议5:对于经典的高压氧治疗,需进一步应用盲法随机对照研究来证实其有效性及性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)建议6:经典的负压创面处理技术应用在经过手术处理的伤口,被证实有效及有较好性价比。(建议强度:弱;证据强度:中等)建议7:不要选用有些机构报告的改变创面生物环境以获取更好创面愈合效果的方法,包括生长因子、生物工程皮肤产品和凝胶,建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度:强;证据强度:低)建议8:不要选择有些机构推荐的有关改变慢性创面物理环境以获得疗效的方法,包括:有关电子、磁力、超声波和冲击波的方案,建议应用常规治疗方法更有效。(建议强度:强;证据强度:低)建议9:不要选用全身治疗以改善慢性溃疡愈合,包括药物及中草药治疗,建议优先考虑标准常规治疗方法。(建议强度:强;证据强度:低)原文链接:http://iwgdf.org/